Psykisk Ohälsa - Hjälp till självhjälp

När patienten sökte vård på vårdcentralen Kungsgatan på grund av depression rekommenderades hen att söka sig till en samtalskontakt för KBT-behandling. Några veckor senare hade patienten tagit sitt liv utan att själv ha tagit upp den rekommenderade kontakten.

Vårdcentralen påbörjade en internutredning om ärendet och lämnade in en så kallad lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

I internutredningen står att patienten inte bedömdes ha en överhängande risk för suicid även om det noterades att hens situation var utsatt. Patienten fick antidepressiv medicin utskriven och uppmuntrades att återkoppla till läkaren inom tre veckor. Men vid det laget hade patienten redan hunnit ta sitt liv.

Therese Norr är verksamhetschef på Kungsgatans vårdcentral. Hon vill inte kommentera enskilda fall och kan därför inte svara på vad som kan ha gått så fel i just detta fall.

IVO däremot är tydliga med var man anser att ansvaret ligger.

– Ansvaret för att uppföljningen kommer till stånd ligger alltid hos vårdgivaren, skriver Åsa Blennborn och Helene Roos som ansvarat för ärendet på IVO i ett mail till Corren.

IVO var inte nöjda med vårdcentralens första utredning och ställde i januari i år därför krav på att en kompletterade internutredning skulle genomföras. Man ansåg att anledningen till händelsen inte var tillräckligt utredd. En kompletterande utredning kom in till IVO i februari men även denna ansågs otillräcklig av inspektionen. I maj lämnades en tredje och sista internutredning in. I denna utredning kommer vårdcentralen fram till att man inte identifierat några orsaker på system- eller individnivå problem som kan ha orsakat händelsen.

Vårdcentralen kommer nu att repetera sin utbildning för suicidprevention för samtliga anställda samt erbjuda ytterligare utbildning på området.

– Vi kommer att ha utbildningar i suicidprevention två gånger om året för nytillkommen personal, säger Therese Norr på Kungsgatans vårdcentral.

IVO bedömer dock att det kan bli aktuellt att gå vidare i ärendet då man inte anser att vårdcentralens utredning gjort en tillräckligt tydlig koppling mellan händelsen och vidtagna riskförebyggande åtgärder.

– IVO anser att vårdgivaren inte har utrett händelsen i tillräcklig omfattning då kopplingen mellan identifierade orsaker och planerade vidtagna riskförebyggande åtgärder saknas, skriver Åsa Blennborn och Helene Roos.

Varje år dör cirka två tusen personer i Sverige genom självmord. Antalet självmord minskar i alla grupper förutom bland ungdomar enligt Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa.